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美国的Grouphealth医疗保险介绍

by JC, published: 2012-11-08 10:14 viewed: 763 times
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美国的Group Health Insurance是HMO, 跟国内的医院有些不一样的。 HMO(Health Maintenance Organizations)主要的特点是保费便宜,病人自己负担挂号费较低,没有共付保险. HMO不方便的地方是不能随便看专科医生,在做很多检查之前或转诊到专科医生之前,需要家庭医生向保险公司申请,批准后才可以进行。

从医生的角度来讲一般更喜欢看PPO(Preferred Provider Organization)的病人, 这和保险公司的付费方式有关。PPO和Medicare、Medicaid一样,是"Fee For Service", 也就是说, 医生看一次PPO的病人,就可以拿一次诊费,看的越多挣的越多,医生的积极性高。HMO正好相反,保险公司以"Capitation"的方式付医生诊费。只要病人选了家庭医生,保险公司不管这位医生是否看了病人,都定期付给他/她一定的诊费.

举个例子,如果HMO保险卡的病人Andy选了Dr. Sam做他的家庭医生,不管Dr. Sam看了Andy没有,保险公司每个月都付给Dr. Sam $15, 每年就是 $15 x 12 = $180. 如果Andy一年都不去看病,Dr. Sam白拿$180. 如果Andy一年看两次病,医生每次的诊费就是$90(180/2). 如果Andy每个月都去看医生, 每次的诊费只有$15(180/12)。

所以, 医生看病人次数越多,每次的诊费就越少。这就是为什么HMO的病人有时有急事,但却不能马上看到医生的原因。保险公司这么做显然是有目的的. 因为病人看医生的次数越多,做检查,转诊到专科医生的机会就越多,保险公司花的钱就越多,HMO实际上是在变相的鼓励医生少看病人。

来源: 根据互联网文章整理
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